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Etiqueta: Germán Escobar Morales

Reforma a la salud: ¿cara o sello?

Escrito por Germán Escobar Morales en . Publicado en Columnista invitado, Opinión.

Hablar de una reforma a la salud parece haberse vuelto un “lugar común” para hacer política desde hace varios años y, al mismo tiempo, parece situarnos en una falsa dicotomía de cara o sello, sistema público o privado, sin dejarnos pensar en otras alternativas.  En este sentido, existen dos preguntas fundamentales a hacerse: ¿se necesita una reforma estructural al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y de requerirse ¿qué clase de reforma debería formularse?

Comencemos por la primera pregunta.  Si bien es cierto, nuestro sistema de salud está lejos de ser el “uno de los peores del mundo,” es igualmente cierto que a la par de enormes conquistas sociales como la protección financiera que brinda a las personas —en Colombia el gasto de bolsillo es tan solo del 15% del total, es decir, lo que las personas tienen que financiar de manera particular luego de contribuir con impuestos de distinta naturaleza al sistema de salud— y la cobertura universal, existen bolsillos de mal desempeño y resultados en salud no deseados en algunos grupos de la población usuaria del mismo.  Por ejemplo, desde 2005 se observa un aumento prácticamente sostenido de Tasa de mortalidad por Cáncer de Mama de la mujer y la cobertura de Recién Nacidos con Sífilis Congénita y Tratamiento Terminado nunca ha superado un vergonzoso 64,7%. La respuesta a esa pregunta es, entonces, que nuestro sistema de salud sí requiere el repensarse ciertos elementos estructurales, a través de una reforma.

 

Ahora bien ¿lo anterior quiere decir que debemos retornar a un sistema Estatal controlado por las Secretarías de Salud o redes hospitalarias públicas? Sin duda, en este momento sería un error casi demencial hacerlo por tres razones fundamentales —las circunstancias cambian con el tiempo y es posible que, en algunas décadas, otro sea el escenario—. La primera de ellas, es que a pesar de que Colombia es un país de medianos ingresos y de gastar un aceptable 7,5% del PIB en salud —85% siendo gasto público—, proporciona un paquete de beneficios mucho más amplio que países con gastos en salud muy superiores.  En otras palabras, el arreglo actual de nuestro sistema, con agentes como las EPS que gestionan el riesgo en salud, ha logrado un nivel de eficiencia tal, que con relativos pocos recursos otorga muchos más servicios que otros sistemas con mayor financiamiento.  La segunda razón es que, como lo vemos en tantos otros temas de la agenda nacional, nuestra institucionalidad en salud es muy débil y no solo está muy distante de contar con las capacidades técnicas mínimas para gestionar la salud de 50 millones de personas, sino que en algunos casos es proclive a hechos serios de corrupción. Por último, la tercera razón es que el sector privado en salud en el país es vigoroso; es uno de los sectores más importantes de la economía y, también, ha permitido traer tecnología, formar recurso humano y expandir capacidades que, de otra forma, habría sido muy poco probable hacerlo.

Así que la segunda respuesta implica una reforma en salud que esté basada en cuatro pilares fundamentales: primero, solucionar las brechas de mal desempeño del sistema, en salud pública y en los grupos de riesgo de enfermedades crónicas de alta complejidad, como el cáncer y las enfermedades huérfanas, lo que implica darle mayores capacidades en lo primero a los territorios y estrategias unificadas para intervenir a las comunidades. Segundo, fortalecer las capacidades de rectoría y coordinación de la gestión del riesgo en salud del Gobierno Nacional y las Entidades Territoriales, a través de una perspectiva de agencia técnica en salud, lejos de la politiquería.  Tercero, desarrollar una política a largo plazo de evolución del sistema de salud, innovación y financiamiento sostenible —con mecanismos innovadores como bonos de impacto social en salud, por ejemplo— y, cuarto, revitalizar la red pública hospitalaria de los territorios dispersos, por medio de subsidios a la oferta condicionados a indicadores de calidad y resultados en salud.

A esto es lo que he denominado “la tercera vía para reformar el sistema de salud,” la cual promueve la creación de nuevos arreglos institucionales dentro del propio sistema, algunos de ellos colaborativos y no competitivos, como en la baja complejidad de atención, mientras que otros el incentivo a la competencia por calidad, como podría suceder en la alta complejidad.  Esto es una propuesta para discutir, la cuestión es ¿qué clase de debate tendremos cuando la ministra de salud, por fin, presente la ansiada reforma a la salud ante el Congreso? La sociedad civil está haciendo un llamado enérgico para que la reforma se analice y estructure muy cuidadosamente, sin sesgos doctrinarios, porque de otra manera, las consecuencias sobre la vida de las personas, de todos nosotros, pueden ser dramáticas. Solo espero que el Presidente acoja el llamado de un sector que, hasta el momento, no se ha sentido escuchado por su Minsalud y direccione el futuro de este sistema hacia una reforma basada en el conocimiento moderno de cómo gestionar el riesgo en salud eficientemente y con sostenibilidad financiera para así, garantizar este derecho fundamental a la salud y cumplir asertivamente con su anhelo de una transformación social bien diseñada.

 

Germán Escobar Morales.

Una administración de anuncios y nada más

Escrito por Germán Escobar Morales en . Publicado en Columnista invitado, Opinión.

Termina el año, con dos Ministerios de Salud antagónicos entre sí.  El primero, enfocado en la evidencia, terminó de sortear exitosamente el reto de salud pública más grande que haya tenido el mundo y el país en el último siglo, así muchos estén obsesionados por hacer creer lo contrario —con base en chismes y especulaciones—. El segundo, con un alto sentido social, pero carente de método, estructura y capacidad técnica.

De la actual administración, solo hemos visto anuncios sin contenido: una reforma a la salud, cuyo texto nunca llegó, al menos en este año; un Modelo Preventivo Predictivo que a última hora resultó ser un “programa” sin lineamientos para su implementación; un ajuste al Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 que no se ha dado; unas vacunas contra la viruela símica donadas que nunca llegaron; un cierre financiero del sistema de salud, que no se dio, basado en un promedio que nadie nunca entendió; un Plan de Salud Rural y un Plan de Enfermedades Huérfanas que nunca se expidieron, aún estando listos para ello; una Pandemia que no ha concluido y ni hablar de la vacunación Covid-19 que no aumentó su ritmo y cobertura; la lista continúa.

 

De lo más significativo, es el mencionado programa Preventivo Predictivo, que con bombos y platillos se lanzó en Aracataca en un evento multicolor lleno de simbolismos inconexos, y con el propio Presidente, que sin duda, no sabía que lo llevarían a anunciar algo que no tiene ni pies ni cabeza.  Un programa sin lineamientos técnicos, sea por Resolución —lo más idóneo— o por documento guía, para que los múltiples agentes entiendan sus responsabilidades y líneas de acción al respecto, y por tanto, se pueda implementar mínimamente bien en los distintos territorios.  Más aún, los mismos son condición sine qua non para hacerle un adecuado seguimiento al uso de los recursos públicos de todos los colombianos —a todas éstas ¿y dónde está la Contraloría? —. Lo más triste es que, cuando se le preguntó a la Ministra Corcho por esto, con tono de burla exclamó que estaba preocupada por la realidad, no por documentos ¡Cuánto menosprecio por la función pública, la transparencia y la rendición de cuentas ciudadanas!

En cuanto a la Pandemia y la vacunación Covid, parece que el Ministerio de Salud “no tiene velas en ese entierro,” y sí, parece el entierro de la rectoría sobre el sistema de salud. Lo único que vimos fueron tímidas declaraciones sobre el papel de las EPS para vacunar, asumiendo que un problema de salud pública como éste no es de competencia de esa Cartera.  Irónicamente, en el empalme, las personas que luego formarían la administración, pedían extender la emergencia sanitaria —incrédulos del enorme costo fiscal que eso representaba para el sistema, el mismo hueco financiero que no han podido subsanar, aun sin esa extensión— y argumentaron que “era necesario aumentar el ritmo de vacunación;” bueno, no solo no lo lograron, sino que tampoco expidieron ningún instrumento de política para ello.

Y, por último —solo para dejar de atiborrar de desaciertos esta columna—, queda el sinsabor de una reforma a la salud que pareciera anticiparse con medidas de facto como “provocar una crisis” —palabras textuales de la Ministra— financiera en el sector, pero que de fondo nadie conoce.  Este año nos deja solo unos mensajes incoherentes como que las EPS no se acabarán, pero se convertirán en redes de prestadores, o que los gremios participarán de formular la reforma, pero en una mesa de transición —es decir, en la implementación de la reforma, no su construcción—, esto último celebrado por el aseguramiento, posiblemente con algo de vergüenza sobre el pobre desempeño histórico de varias EPS.

En fin, es mejor terminar el año con los famosos rituales, creo que comeré 12 uvas por el sistema de salud y para que el Presidente se percate y enderece este sector tan importante para sus propósitos sociales.

Germán Escobar Morales.

Una vela por la salud pública

Escrito por Germán Escobar Morales en . Publicado en Columnista invitado, Opinión.

Para quienes profesamos alguna religión o corriente espiritual, encender una vela siempre tiene un significado especial.  En este “día de las velitas,” millones de personas en nuestro país lo hacen, algunas en medio de un ritual íntimo ligado a su fe, otras, en un evento de tono más social.  Sea cual sea el propósito, las(os) invito a que prendamos una vela por la salud pública de nuestro país.

Hemos enfrentado, como el resto del mundo, la crisis de salud más importante en un siglo y, cuando pensábamos que estábamos saliendo de tan terrible suceso, vemos un comportamiento epidemiológico que hace pensar en un nuevo pico, de magnitud difícil de estimar —siempre lo ha sido, en realidad—.  En las últimas dos semanas, hemos visto el incremento de alrededor de 35% de casos nuevos de Covid-19 en nuestro país, pero esa no es toda la historia.  Por un lado y, como se venía pensando desde hace ya algún tiempo, el SARS-CoV-2 ha comenzado a “sincronizarse” con el espectro respiratorio viral que, en nuestro país, se agudiza en las temporadas de lluvias. Esto ha hecho que, tengamos una carga agregada de infecciones respiratorias, por múltiples virus y, que ésta afecte a distintos grupos de riesgo. Por el otro y, como se ha vuelto habitual, quedan dudas sobre el abordaje que el Ministerio y, todo el sector, le está dando a tan inquietante panorama.

 

Esta semana se anunció que el comité de expertos se reuniría para estudiar “el uso del tapabocas,” no obstante, ésta no es la única estrategia para atacar tan compleja problemática y éste no es el único espacio para discutirlo, tampoco.  Comencemos por lo último. Poco o nada sabemos del análisis de la situación por parte del Comité Estratégico en Salud, instancia reglada por Resolución y que, en administraciones pasadas, se reunía semanalmente; tampoco sabemos de reuniones del comité asesor para la vacunación Covid-19 y, por último, parece que el Plan Nacional de Vacunación contra la Covid-19, vigente por Decreto, ha desaparecido del panorama —cuánto resquemor pareciera haber por lo que existe con anterioridad—. En cuanto a las estrategias, tampoco se observa un plan integral de apertura controlada de salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda), movilización con todos los actores de la vacunación, tanto Covid como de influenza, comunicación del riesgo, entre otras líneas de acción.

La respuesta a esto, pareciera estar en la anunciada “crisis provocada,” en donde la batalla campal por una eventual reforma a la salud ha creado una situación sin precedentes en el país, en donde la responsabilidad es de otro —de las EPS, de las Secretarias de Salud, de los pacientes, etcétera— y al final, no hay un sistema unido actuando articuladamente por nuestra salud. En este escenario, es tiempo de recordar que, parte del éxito en superar la emergencia sanitaria reciente, fue que todos nos sentamos a trabajar juntos por un solo propósito, superior a cualquier agenda individual.

Así que, hoy, si encendemos algunas velas, acordémonos de prender una por nuestra salud pública, para que ilumine el quehacer de quienes toman las decisiones a este respecto y, aunque sea por este desafío epidemiológico que vivimos, se trabaje en equipo con todos los agentes para aumentar el ritmo de vacunación, consolidar la red de atención y descongestionar los servicios de urgencias y fortalecer la comunicación y pedagogía a la población —esto es lo que se precisa hacer hoy, ya mañana se llegaran los debates de la reforma—.

Consumo de Cannabis ¿Un asunto de médicos o de jueces?

Escrito por Germán Escobar Morales en . Publicado en Columnista invitado, Opinión.

No es fortuito que el proyecto de Acto Legislativo que permite el uso de cannabis recreativo en adultos —aprobado la semana pasada en tercer debate en la Comisión Tercera del Senado, por 12 votos a favor frente a cuatro en contra— modifique el artículo 49 de nuestra Constitución.  Este artículo está precisamente dedicado a la salud de todos los colombianos y establece tanto derechos como deberes ciudadanos para su logro.

Y es que, poco a poco el mundo ha venido entendiendo que hablar de drogas, es hablar más de salud —de salud pública— que de criminalidad.  De acuerdo al último estudio de consumo de drogas en el país, realizado por el Observatorio del Ministerio de Justicia, para 2019 más del 84% de las personas mayores de 12 años habían consumido alguna vez alcohol, 10,3% habían usado alguna droga ilícita y, en el caso específico de la marihuana, el 8,3% de las personas la habían probado alguna vez. Más aún, es preocupante que, de los consumidores de drogas ilícitas en el último año, el 47% de ellos mostrara patrones de abuso o dependencia, al igual que el 51% de las personas que habían usado marihuana durante ese tiempo.

 

Estas cifras nos dicen que el consumo de drogas, tanto lícitas como ilícitas, no es un tema de pocos y que su impacto en la salud de las personas, tampoco es menor.  Por otro lado, los mismos datos nos están señalando que el abordaje de esta problemática, a partir de marcos rígidos de justicia criminal, tampoco ha servido para contener el problema —y bien lo está entendiendo este Congreso, luego del llamativo discurso del Presidente Petro en las Naciones Unidas, hace pocas semanas—.

No nos engañemos, despenalizar constitucionalmente el uso recreativo del cannabis en adultos, por sí solo, no hará que la problemática se vaya de la sociedad, es tan solo el comienzo de un abordaje distinto —no podemos caer, tampoco, en el negacionismo de un problema de salud pública—. ¿qué sigue ahora? Dependerá del mismo Congreso crear un marco legal que permita que tengamos las instituciones y los mecanismos necesarios para evitar que el consumo de cannabis —y otras drogas lícitas— se convierta en un uso problemático, dependencia y abuso.  Por su parte, el Ministerio de Salud deberá ajustar la política de consumo y abuso de sustancias psicoactivas y de salud mental, y fortalecer las estrategias comunitarias que busquen estilos de vida saludables y, en el caso de quienes lo deseen, un uso recreativo responsable de estas sustancias bien informado.

Faltan aún cuatro largos debates en el florido Congreso, con seguridad, plagados de intensas discusiones y simbolismos —no faltarán los muñecos inflables o animales de finca, que se han vuelto tan frecuentes—. A pesar de ello, esperemos que el futuro de esta nueva ruta que emprende el país, permita traer más y mejor evidencia de salud pública y diseñar mejores instrumentos para abordar la realidad y consecuencias sociales del uso problemático de sustancias psicoactivas, que no solo nos ha traído fallecidos relacionados directamente con su abuso, sino tantos miembros de la fuerza pública muertos y heridos, tantos campesinos desplazados y violentados, tanta destrucción de nuestro tejido social. Ésta, es una oportunidad de oro, para construir un país distinto, pero mejor.

Germán Escobar Morales

Médico, Salubrista Público.

Ex Viceministro de Salud

¿Y dónde está la ministra de salud?

Escrito por Germán Escobar Morales en . Publicado en La opinión de León, Opinión.

Desde su primer día, el presidente Petro ha convocado a grandes diálogos nacionales para lograr sacar adelante sus principales objetivos.  Se le ha visto, defendiendo sus ideas en espacios donde, seguramente, no ha de sentirse totalmente cómodo, como los encuentros de empresarios y ganaderos.  No obstante ¡Ahí ha estado! Lastimosamente, no podemos decir lo mismo de su ministra de salud, quien no sólo no le ayuda a su jefe, sino que conduce su cartera con hermetismo.

Atrás quedaron los días de concertaciones sectoriales. Por ejemplo, el reciente Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031, aun cuando fue formulado durante la Pandemia por Covid-19, tuvo la participación de más de 13 mil personas, entre su etapa de construcción y validación de los planteamientos técnicos.  La administración de la Dra. Corcho ha anunciado cambios en este Plan y hasta ahora, a casi cuatro meses desde su llegada, no ha ocurrido la primera convocatoria abierta a discutir tales ajustes.  Por otro lado, el programa preventivo, lanzado en Aracataca con el propio Presidente, no tuvo una sola reunión con las comunidades ni los agentes del sector para discutirse, mejorarse y perfeccionarse y ¡sí que lo necesita!

 

Además de lo anterior, la ministra no ha asistido sistemáticamente a los encuentros sectoriales, como los foros de mayor convocatoria de este segundo semestre.  Pero, sin duda, lo más preocupante, es que dentro del mismo ministerio de Salud existen barreras físicas y otras invisibles que han cortado, casi por completo, la comunicación entre la alta dirección y los equipos técnicos.  Empecemos por las primeras: en el viejo edificio “de la 32,” se ha prohibido el ingreso de cualquier funcionario a los pisos de los despachos de la Secretaría General, los Viceministros y la propia Ministra, donde no solo laboran estos directivos sino un gran número de asesores, cuya labor debe ser, precisamente, la interacción constante con los distintos equipos de las Direcciones.  En cuanto a las segundas, la ministra Corcho, ha hecho un llamado público a todos los funcionarios a evitar cualquier diálogo con el exterior, sobre todo si perteneció a administraciones pasadas, avocando a la lealtad.

No solo es desconcertante esta situación, sino, debo confesar, triste.  Por un lado, el Minsalud siempre había sido un lugar de trabajo donde los despachos estaban abiertos y se sentía el flujo de funcionarios, en un constante intercambio de opiniones técnicas, distintas y diversas.  Por el otro, existen cientos de temas coyunturales, cotidianos pero importantes, que surgen y deben ser tratados inmediatamente —de ahí que cuando un funcionario se presentaba a mi puerta, siempre lo recibí, al menos con la pregunta acerca de su inquietud— y estas barreras lo impiden.

Zurbriggen dice que el arte de gobernar, sobre todo en Latinoamérica, requiere de un diálogo y concertación de los distintos grupos sociales, sobre todo de aquellos que piensan distinto, algo que hace parte de las democracias liberales modernas.  No obstante, la ministra de salud parece hacer oídos sordos al llamado constante de diálogo del Presidente, a la evidencia sobre gobernanza y, de forma más inquietante, a sus propios técnicos. Mientras tanto ¿dónde están las discusiones sobre el nuevo Plan Decenal de Salud Pública, la política farmacéutica, la seguridad sanitaria, las Enfermedades Huérfanas —cuyo plan estaba casi terminado al final de la administración pasada— mientras tanto ¿dónde está la ministra?

Germán Escobar Morales.

La ministra del realismo mágico.

Escrito por Germán Escobar Morales en . Publicado en Opinión.

No pudo ser mejor escenario el de Aracataca, con nuestro Nobel García Márquez en una pintura de fondo, el escogido para el anuncio del programa preventivo predictivo hecho por la ministra de salud.  Lo que ocurrió allí, fue puro realismo mágico, con una hermosa composición de símbolos de nuestra historia e ideas irreales que se dan por verdades en el discurso de la jefe de esa cartera que, pasados 100 días, parece aún no aterrizar en su cargo.

Para empezar, desde la campaña presidencial, Carolina Corcho venía anunciando la construcción de un modelo que reenfocara el sistema de salud hacia la prevención —¿y la promoción de la salud? — algo necesario, ciertamente.  Sin embargo, de forma inexplicable y a tan solo días del esperado lanzamiento, el ministerio decidió que se trataría de un programa y no un modelo.  Adicionalmente, las secretarías de salud, las EPS, las IPS y ESE, y en general, todo el sector, esperó pacientemente la publicación de la Resolución o, cuando menos, el documento técnico que les diera las tareas concretas, los indicadores de monitoreo y evaluación, entre otros elementos básicos, para sumarse a este loable esfuerzo —¡nunca llegó! —.

 

Entonces ¿de qué se trata el programa? La respuesta es que nadie lo sabe en concreto; tan solo tenemos un discurso de la ministra y un par de comunicados de prensa.  Surgen un sinnúmero de preguntas sin respuestas técnicas, más bien un sincretismo entre lo simbólico y datos sin contexto o, ciertamente no justificados con evidencia.  Comenzando por el propio discurso, cuando la ministra mencionó la reivindicación de los trabajadores vilmente asesinados en la masacre de las bananeras —un episodio sangriento que, por supuesto, causa ira y dolor— ¿se refería, entonces, a que el programa estará dirigido en empleados y sus familias, al estilo del Seguro Social? o ¿a población de centros poblados pequeños?

Tratando de ir un poco más al fondo, el programa, aparentemente, se fundamenta en los denominados Equipos Médicos Interdisciplinarios de Salud (EMIT), liderados por un médico(a), los cuales estarán presentes física y extramuralmente en los territorios, teniendo a cargo “en promedio entre 400 y 500 familias” —hoy en día es difícil definir el concepto de familia y, por tanto, calcular un número de integrantes estándar—. Pues bien, lo que la evidencia soporta es que estos equipos son útiles en entornos de alta ruralidad y están conformados principalmente por promotores de salud altamente resolutivos y, ojalá de la misma comunidad, creando un círculo virtuoso de empoderamiento social en salud. Por otro lado, en los grandes centros urbanos, su eficiencia disminuye fuertemente, por lo que nuevas estrategias basadas en tecnologías del siglo XXI, trabajo coordinado en entornos escolares y laborales —con las ARL—, son más apropiadas.  Así las cosas y de acuerdo a lo anterior, si tomamos en cuenta que, de acuerdo al DANE el 77,1% y el 7,1% de la población en el país vive en cabeceras municipales y centros poblados, respectivamente, estos equipos tienen una noción contra-intuitiva médica y no de salud pública y, tristemente, canalizarán recursos en esfuerzos con poco retorno social e ineficientes; todo esto sumado al hecho de que no se conocen indicadores de efectividad y resultados en salud, con los cuales se pueda medir su desempeño y corregir, si es del caso, desviaciones en el mismo.

En el plano fiscal, no queda clara la financiación del programa dado que, al no existir una lista de actividades precisas a realizar, tampoco se puede definir la fuente de los recursos, pudiendo provenir del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) o la Unidad de Pago por Capitación (UPC) o ambas.

El país quedó, entonces, con éstas y más preguntas, con una buena idea de la ministra y su equipo, pero con visos mágicos en su forma de llevarla a cabo, rompiendo con una tradición de un ministerio de salud que, si bien nunca ha tenido soluciones perfectas, si trabajadas con la mejor evidencia disponible y discutidas oportunamente con toda la sociedad civil. Es hora de que el Presidente Petro revise el quehacer de su ministra y esta cartera, pues de continuar así, ésta difícilmente podrá explicar de manera suficiente y técnica una gran reforma del sector ­—que se necesita— y coloca en alto riesgo su legado reformista en salud y seguridad social.