Un asunto muy complejo
El cuerpo humano y su interacción con el entorno, es un sistema complejo. La salud individual, igualmente. Si bien la ciencia ha logrado avances considerables en la comprensión del cuerpo humano, aún queda mucho por descubrir. La complejidad aumenta aún más por las características únicas del sistema de cada individuo, influenciadas por su familia, entorno infantil, hábitos, estilo de vida y posibilidades. Además, la salud está estrechamente ligada a la psique, introduciendo más variables y variabilidad. En contraposición al enfoque determinista, simplificado y basado en leyes que prevalecía hasta principios del siglo pasado, la realidad nos presenta un panorama donde solo contamos con aproximaciones para comprender la salud individual.
La salud de una población es un sistema aún más complejo que la de un individuo, debido a la multiplicidad de factores que influyen en la salud de cada uno de sus miembros. Los expertos agrupan a los individuos en grupos «gruesos» para simplificar el análisis, pero la realidad es que la salud de cada persona está estrechamente relacionada con su entorno social, económico, educativo, religioso, ambiental, familiar y cultural. La salud de un individuo puede variar significativamente dependiendo de su estrato social, lugar de residencia, nivel educativo, hábitos y acceso a servicios de salud. Es un tema sumamente complejo que requiere un enfoque holístico que considere todos los factores que influyen en la salud individual y la colectiva.
Y cuando se habla de todo el sistema de salud, dentro de un país, nos asomamos a otras complejidades propias de los sistemas sociales a los que la humanidad ha llegado para intentar vivir en poblaciones, colectividades o sociedades sobre la faz de la tierra, en porciones de su territorio, que hoy conocemos como naciones. Los sistemas de gobierno interrelacionados con los sistemas económicos, ambos fenómenos sociológicos, que a su vez son en sí mismos, sistemas llenos de más complejidades.
Esta aproximación al análisis, basada en la Teoría General de Sistemas, es una forma ordenada para poder explicar un asunto tan complicado como la crisis del sistema de salud.
El modelo
La ciencia maneja las complejidades haciendo modelos que tratan de explicar el comportamiento de los sistemas, naturales como la salud de los individuos, o inventados como la sociedad, la economía y la política de un país. Esos modelos serán buenos en cuanto mejor expliquen el comportamiento, y viceversa. No podemos sino resignarnos a entender que son modelos aproximados, con diferente aproximación en las diferentes disciplinas del conocimiento.
En el caso del sistema de salud, el modelo aproximado que tenemos desde la ley 100 de 1993 es un seguro mediante el cual se ahorra colectivamente para que haya dinero para la atención de los casos individuales cuando sucedan, sabiendo que no a todos los individuos les suceden todos los casos (enfermedades) al tiempo ni en la misma manera. Este es el corazón del sistema. Fue un cambio total frente a lo anterior y representó un avance enorme en cobertura y equidad en salud para los colombianos.
El modelo es el Plan Obligatorio de Salud (POS), el seguro está basado en las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y los eventos (enfermedades) son atendidas por las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). El POS es un modelo aproximado que intenta decir que en la vida de un individuo promedio se pueden presentar una serie de enfermedades con una frecuencia estudiada a través de la observación de la realidad en grupos de personas en forma estadística. Su característica principal es que es dinámico, es decir, que por más bien hecho el estudio y más grande la muestra de la observación, de un año a otro puede variar, porque varían las enfermedades según todas las complejas interacciones que anotábamos al inicio. Y su monetización (ponerle precio a los tratamientos y medicamentos) cambia permanentemente con los precios de los mercados, de los salarios, y de todos los factores que participan en esta gran bolsa de costos. Con base en esos delicados y difíciles cálculos aproximados sale la cifra de los aportes que conocemos como la Unidad de Pago por Capitación (UPC) (pago por persona).
Las EPS por su parte tienen varias responsabilidades (algunas de las que la reforma busca cambiar): son las encargadas de reclutar y afiliar individuos, las encargadas de recolectar y mantener el ahorro en el esquema de aseguramiento (reserva técnica), las administradoras de toda la prestación del servicio de atención en caso de eventos (enfermedades) para lo cual son quienes conforman, contratan y pagan a la red de IPS. En este diseño de organización, las EPS han tenido el manejo de dos asuntos clave: el ahorro del seguro, que son montos inmensos de dinero (o deberían serlo) y el manejo de los contratos con las IPS; estamos hablando de un poder económico muy grande.
Y el Estado tiene el rol del sistema de control y de corrección de las desviaciones que se presenten, basado en que los demás actores son privados, o entidades del Estado de otro orden.
Todo lo anterior podría funcionar debidamente en condiciones de calidad, no corrupción y no politización. Pero esas no son las condiciones de nuestra cultura reinante dentro del sistema social en que hemos evolucionado; ninguna de las tres. La crisis que hoy tenemos, en forma coloquial, consiste en que el sistema se quebró porque la plata no alcanza para garantizar la salud de los colombianos; hay que entender cuál es la causa de que no alcance, entonces.
¿Cuál es la causa?
Por una parte, la más densa, es muy complicado saber qué parte de la quiebra de las EPS provenga de que los ahorros fueron usados ilegalmente en otros asuntos (como se sabe que así ha sido) y que difícilmente se recuperarán por el precario sistema de justicia que tenemos (otro sistema del Estado), con el correspondiente impacto al sistema económico del Estado, y al final, seremos todos los colombianos los que pagaríamos esa factura de corrupción a través de los impuestos. Los fondos pudieron ser desviados para financiar la construcción de los emporios de salud que dependían de las EPS, dado que ellas podían determinar las IPS con las cuales contrataban, que preferiblemente serían las de ellos mismos, por lo cual la limitación de la integración vertical era esencial para eliminar el incentivo perverso a la concentración del negocio y favorecimiento en pagos y garantías (una especie de auto-pagos); se criticó siempre que la “salud no podía ser un negocio”, mal expresado tal vez, porque sí podría serlo dentro unos límites de razonabilidad, transparencia y control, integrando bien lo privado con lo público; control que por lo visto no funcionó, no se ejerció debidamente o que en forma fraudulenta no quiso ejercerse. Lo cierto es que también se usaron los ahorros de los individuos afiliados en otros asuntos, como fincas y clubes, como se registró en algunos casos muy sonados (Angarita, J. 2023).
O que esa quiebra haya sido generada por un mal cálculo de la UPC (Vesga, Ana. 2023) (Barragán, Andrés. 2023) (y de las demás fuentes de aporte al sistema), por falta de calidad en algo tan exigente y complejo durante toda la vida del sistema, por lo cual se puede concluir que los responsables gubernamentales hacia atrás no actuaron con la debida responsabilidad y diligencia. No se debe perder de vista también la ocurrencia de la pandemia años atrás, que pudo haber cambiado patrones en el modelo de salud que hasta ahora podrían estarse materializando.
O con intención, para quebrar al sistema y propiciar la reforma, como en estos días se alude debido a la politización y la ideología estatizadora que se le conoce al actual Gobierno. Junto a esta última posibilidad, también podría haber erodado la ya crítica situación del sistema, la demora en los giros que han expresado los administradores de las EPS (López, José. 2024). De paso, que el Estado tome las funciones que permitieron las presumibles acciones corruptas de algunas EPS es poco probable que solucione el problema, porque no se habrá solucionado la corrupción cultural reinante y porque la administración pública es especialmente vulnerable a ella.
El diseño de la organización del sistema genera incentivos en su contra
Más allá, el análisis de Flórez y Pérez y Soto explica cómo el diseño del modelo de competencia gestionada por el legislador y gestionada por el regulador (también referido como esquema de competencia regulada) no propicia la competencia, es estático para un sistema tan dinámico, en donde los precios (UPC) se establecen por decreto y los competidores (un oligopolio en la práctica, determinado por el regulador) no tienen que competir por los clientes (afiliados) de donde se pueden desprender incentivos para cortar costos (mal servicio, no servicios preventivos y negación de procedimientos, empujando a los usuarios a entablar tutelas) y en centrarse en cabildeo para capturar al legislador y al regulador para mejorar su negocio a través de gabelas en la ley y de menores controles. En últimas, lo que se ha observado es que este diseño no apunta a libertad de mercado con empresas privadas compitiendo sino a un mercado planificado por decreto, vulnerable a la corrupción, en donde los privados prestan servicios precariamente regulados y controlados, y sin tener que competir (Flórez, K; Pérez y Soto, A. 2014).
El causante primario
Seguramente la crisis es consecuencia de una combinación de las anteriores causas posibles y se necesita que las entidades de control aclaren cuáles y en qué proporción. Los sentimientos de impotencia, rabia y desesperanza que genera esta auscultación al corazón de la crisis del sistema de salud deben servir para generar conciencia. No es que la corrupción y los malos manejos no nos toquen a los ciudadanos de a pie, y que da pereza lo que pase en política. El causante primario de este asunto tan grave es el colombiano promedio, cualquiera de nosotros, que no le paramos bolas al manejo del Estado y dejamos que los mismos se salgan con las mismas prácticas, elección tras elección. La conciencia y participación política no se pueden delegar y menos darle la espalda.
Ahora es tiempo de arreglar lo necesario para erradicar las causas de los problemas, completar lo que faltaba y consolidar un sistema que logre avanzar con mejores resultados.
Rafael Fonseca Zárate
@refonsecaz
Referencias:
Angarita, Jenny (2023). Caso Saludcoop: Carlos Palacino se entregó a la justicia. La W Radio, 16 de noviembre de 2023.
Barragán, Andrés (2023). Adres nos paga a las EPS cada mes, pero el problema es que eso no nos alcanza. COMPENSAR en La República, 1 de septiembre de 2023.
Flórez, Katherine; Pérez y Soto, Alejandro (2014). El diseño institucional del sistema de salud colombiano: el papel de los supuestos de la política y la legislación en clave de análisis económico. Revista Gestión & Desarrollo, Universidad San Buenaventura, Volumen 11 Número 1.
López, José (2024). Anif considera que la crisis en el sistema de salud sería inducida por parte del Gobierno. Centro de Estudios Económicos, ANIF, en La República, 10 de abril de 2024.
Vesga, Ana (2023). Acemi propuso consolidar las funciones de Gestoras de Salud sin el riesgo financiero. ACEMI, en La República, 15 de octubre de 2023.
