Mucho se ha escrito y dicho sobre la reforma a la salud en Colombia, y por lo visto, no habrá mucha calma al respecto en los meses por venir. A estas alturas, la preguntas no gira alrededor de si se aprueba o no en el congreso; más bien en torno a si lograremos verdaderos consensos alrededor de lo que nos debe unir y no separar, saboteados por las pugnas políticas o ideológicas. Y creo que ese ha sido el problema, no solo respecto a la salud, sino otros tantos temas nacionales en los que la falta de propósito común nos ha evitado consolidar los avances que hemos logrado —contra todo pronóstico, en muchos casos—.
En este sentido, podemos enforcarnos nuevamente en el disenso, en las diferencias sobre el 1% que no está acordado, profundizándolas y situándonos en extremos irreconciliables. Me gusta una frase del presidente norteamericano Kennedy: “si no podemos poner fin a nuestras diferencias, contribuyamos a que el mundo sea un lugar apto para ellas.” ¿Será que podemos construir un sistema de salud donde podamos coincidir entre las distintas visiones? Bueno, no por exceso de optimismo, sino por persistencia en él, espero y creo que sí, solo hay que iluminar el camino para no perderlo.
Y ¿cuál puede ser el camino? Bueno, hace unos años, cuando no tenia ni siquiera en mi imaginación ser secretario de salud, hablaba de la Tercera Vía, la cual era un grupo de cambios estructurales de nuestro sistema, partiendo de sus elementos más nucleares —desde su propio diseño y los fundamentos teóricos de los incentivos originales—. Hoy, la tercera vía, ya no es una propuesta, sino, en gran medida una realidad que empieza a construirse —imperfecta pero decididamente—, desde Cali, con nuestro nuevo modelo de atención y que, estoy completamente convencido, es una ruta que le permitirá al país salir del atolladero al que hemos llegado con la convulsionada reforma.
Empecemos por uno de los puntos en los que el sector salud parece tener un consenso de discurso, la atención primaria en salud. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención primaria en salud “tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de la gente tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas.” Esto quiere decir que, necesitamos desplegar estrategias y programas que generen mayor acceso a servicios de salud —y sociales— y logren superar, de una parte, la atomización y falta de resolutivas de las redes de atención y, por la otra, la falta de integralidad y armonización de las diferentes ofertas sociales de los sectores que concurren al abordaje de los determinantes sociales de la salud. En palabras más sencillas, necesitamos llegarle al ciudadano a los lugares donde vive, se educa y trabaja resolviendo sus problemas y necesidades de forma integral y no separada, ineficiente, reducida y limitadamente. Por ejemplo, ¿Qué caso tiene colocar un puesto de salud con médico 24 horas en una población apartada que no tiene agua potable, internet, electricidad, seguridad,y educación? Ampliemos más la discusión del sistema de salud ¿Qué se logra cuando una EPS tiene la ruta de atención integral de promoción y mantenimiento de la salud definida y establecida, si solo tiene 7 puestos primarios de salud en una ciudad de 2,5 millones de habitantes como Cali? —es una realidad—. ¿Por dónde es la salida entonces?
Pues, todo debería comenzar por reconocer que tenemos un reto que no hemos logrado superar, a pesar de un amplio espectro legal y normativo —comenzando por la propia Ley Estatutaria de la Salud—. El Gobierno Nacional ha comenzado a implementar un modelo de equipos básicos de salud, buscando que estos se encarguen de un micro territorio —un puñado de barrios o manzanas— y que intervengan los riesgos de esa población por fuera de los muros de los centros hospitalarios, muy en línea con la definición de la OMS de la atención primaria, en los entornos de las personas. Aquí hay un elemento de política pública interesante, razón por la cual, en Cali le estamos apostando a ello. Ahora bien, creemos que existen puntos de mejora sustanciales en su conformación, la cual debería estar enfocada justamente en promotores de salud y bienestar, más que médicos y enfermeras(os), y hacer conexiones reales y operativas con los otros sectores sociales —en algunos de los textos “apócrifos” de la reforma pude plantear esto en varios de sus artículos—. Esto lo pude presenciar, en la vida real, espontáneamente, en uno de mis acompañamientos a la labor de estos equipos casa a casa, cuando identificamos a una persona con sobrepeso y, no solo se le indicó que debía hacer actividad física —algo que parece más un cliché trasnochado de nosotros, los salubristas públicos—, sino que se le dirigió hacia los monitores deportivos de la zona, a pocas cuadras de allí. Yo creo que estas pequeñas acciones sí cambian la vida de las personas, nuestra tarea ahora es darle método, consistencia y eficiencia a esta estrategia y, por supuesto, masificarla.
Hablemos ahora de otro elemento determinante y que debería ser parte de un acuerdo fundamental sobre cualquier reforma de salud: las capacidades institucionales del Estado para la Gestión del Riesgo en Salud de las personas y comunidades. Esto no es otra cosa que contar con un Ministerio y Secretarías de salud con mayores instrumentos para ejercer, no solo su función rectora, sino una función más pragmática de coordinación de los agentes del sistema. Aquí si debe existir un cambio de paradigma de lo que hemos hecho en los últimos 30 años, en donde el Estado se convirtió en una cosa amorfa y difusa, un espectador pasivo frente a la gestión del riesgo en salud por parte del resto de los agentes —la administración de la probabilidad de que un suceso de salud nos ocurra— que solo actúa cuando el paciente se queja o interpone una tutela. Ésta si es una verdadera tercera vía, una forma distinta de hacer las cosas, un punto medio de encuentro entre los extremos que se confrontan ideológica y dicotómicamente —como si el mundo fuera realmente así—, “tanto mercado como sea posible, tanto Estado como sea necesario,” como lo dijo Willy Brandt. Sí, el mercado no llega a algunos sitios socio-geográficos y, sí, el Estado es ineficiente en ciertas dimensiones. Nuevamente, nuestro modelo de atención en Cali está construyendo esas capacidades en la Secretaría de Salud, pero eso, se los cuento en otra columna con mayor detalle.
Existen otros elementos que, como los anteriores, pueden ser materia de consenso en el debate que nos ocupará durante el trámite legislativo del proyecto de Ley de reforma a la salud presentado esta semana al Congreso, y que seguramente, trascenderá y ocupará parte de la agenda electoral en poco más de un año, como la sostenibilidad financiera del sistema, la política pública de innovación —la terapia génica ya es una realidad, para dar un ejemplo—, entre otros que tienen tanto de ancho, como de fondo. Sin embargo, si seguimos enfrascados en unas visiones limitadas del sistema de salud, aprisionadas por modelos del siglo XX —sin sesgo, tanto aquellos que buscan la estatalización, como los que piensan en el aseguramiento convencional, basados en teorías de seguros inaplicables a nuestro contexto actual—, no solo vamos a obtener leyes o regulaciones de letra muerta, al vaivén del espectro político, sino que, lo más grave, las personas sufrirán por falta de respuesta a sus necesidades de salud y dignidad humana. Así que, tal y como lo hicimos el día que jugó nuestra selección femenina de fútbol —con un Pascual Guerrero que demuestra por qué Cali es la capital deportiva de Colombia—, pongámonos la camiseta en esto, y no desaprovechemos la oportunidad histórica de llevar El sistema de salud que tanto esfuerzo nos ha costado construir, al siglo XXI, pensando fuera de la caja; la caja de viejas corrientes de pensamiento que podemos desafiar con innovación.
Germán Escobar Morales
